Keypoint1986;10:25-8 Kontaktblad van de studiegroep voor de behandeling van cerebraal gestoorden met motorische afwijkingen. DE KWAAL DIE KWIJLEN HEET. door: L.F.E. Michels, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie. 1. Inleiding. Een mens die kwijlt lijdt gezichtsverlies. In het sociale kontakt wordt kwijlen gemakkelijk ervaren als controle-verlies: bij ouderen als aftakeling, bij kinderen als geestelijk gestoord en hulpbehoevend. Voor de patient is het kwijlen een niet te verbergen teken van zijn handicap. De behandeling ervan is doorgaans teleurstellend. Adaptieve training leidt vaak niet tot blijvend resultaat. Het gebruik van anticholinergica vraagt een vrij hoge dosering met alle bijhorende effecten. De operatieve uitschakeling van speekselklieren verkleint de physiologische marge tussen te nat en te droog. De wens van de patient en zijn verzorgers om van liet kwijlen af te komen is echter zo groot, dat vooral de operatieve benadering opnieuw belangstelling verdient. 2. Oorzaken. Driefunktiegroepen kunnen worden onderscheiden.
2.1 De speekselsecretie. Drie paar grote speekselklieren zorgen vooral voor de volumeproduktie. (g.parotis, g.submandibularis, g.sublingualis) ca. 3/4 tot 1 liter per dag. Een groot aantal kleine muceuze kliertjes verzorgt de slijmvliesprotectie. Verlies daarvan veroorzaakt vlug een droge-mond-gevoel. In “rust” is de bijdrage van de g.submandibularis en de g.sublingualis aan de totale produktie het grootst en bedraagt 60 - 70 %. Tijdens slaap is parotisflow afwezig, maar deze klier overheerst bij het eten. Bij kinderen met cerebral palsy en bij patienten met de ziekte van Parkinson neemt de speekselsecretie toe. De oorzaak is waarschijnlijk een ontremde prikkeling van de speekselkernen,in het verlengde merg en de motorische onrust van de grote kauwspieren. De normale rustflow van de g.parotis is niet groter dan 0,1 cc/minuut. Bij C.P.‑kinderen is er niet steeds toeneming, wel bij de C.P.‑kinderen die tevens kwijlen. Daar tegenover blijft de met citroen gestimuleerde flow rate hier steeds beneden normaal, vaak minder dan 0,5ml/minuut. (Normaal 0,5 - 1,5 ml/minuut). De parotisfunktie dient v66r een eventuele operatie bekend te zijn. 2.2 De slikfunktie. De normale slikgolf ontstaat vanuit een sensibel veld achter in de mond en verloopt daarna via een autonome contractiegolf van een reeks spieren. Een verhoogde gevoelsdrempel vermindert de slikfrequentie. Wanneer ook motoriek gestoord is treedt een aanhoudende verhoogde spiertonus op, zodat een groter interval ‘voor de volgende slikbeweging ontstaat. Spasmen zijn er vooral in de pharyngo-oesophageale sphincter. De normale inhibitie beschermt tegen verslikken, visgraten etc. Mogelijk is deze inhibitie groter bij een gestoorde sensibiliteit van het trigeminusgebied. Het slikproces kan bewust worden ingezet. Dit geeft trainingsmogelijkheden, met name bij de bulbairparalyse. De sturing van het “swallowing network” in het verlengde merg kan van meerdere banen gebruikmaken. De automatische afloop ervan blijft kwetsbaar door het grote aantal schakelpunten in het extrapyramidale systeem. 2.3 De lipsluiting. Het slikken gaat doorgaans gepaard met een kort bijtcontact met lipsluiting en wordt gevolgd door uitademing. Wanneer die integratie ontbreekt verslappen de lipspieren. Dat is met name zo bij persisteren van de infantiele zuig slikreflex. De spastische activiteit van de grote kauwspierenveroorzaakt groeistoornissen, die zichtbaar kunnen worden als open beet of progenie van de onderkaak en het sluiten van de mond extra moeilijk maken. Een voorovergebogen lichaamshouding is dan de laatste factor, die het kwijlen manifest maakt. Hypersecretie of gestoorde lipsluiting alléén leiden niet tot kwijlen. Een op zichzelf staande hypersalivatie wordt vaak merkbaar aan een nat kussen tijdens de slaap. Bij het speekselonderzoek wordt de extra cholinergische prikkeling merkbaar in lage kalium en hoge calcium en eiwitconcentraties. Daar tegenover staan slikstoornissen zelden alleen, zodat bij kwijlen altijd meer dan een van de genoemde funktiegroepen betrokken zijn. Kwijlen zonder lange voorgeschiedenis is altijd verdacht en wijst op een ontstekingsprikkel (gingivitis, tonsillitis) of op tumorgroei in het parapharyngeale gebied. 3. Behandeling. In deze bijdrage wordt de oefentherapie en het gebruik van deze medicamenten weggelaten, evenals de correctieve operaties van groeistoornissen of lipspier. Wanneer wordt overwogen, dat in rust het grootste deel van de speekselproduktie wordt geleverd door de g.submandibularis en de g.sublingualis ‑door zijn taaiheid z6 al voelbaar met de vinger‑ heeft het uitschakelen daarvan voordelen. Daarbij is doorsnijding van de innervatie niet geschikt, omdat daarmee ook een deel van de tongsensibiliteit en de smaak verdwijnt. Goede resultaten kunnen worden bereikt met de door Ekedahl (1973) en Cranin (1982) beschreven methode. Onze voorkeur gaat uit naar verwijdering van de g.subligualis beiderzijds. Gelijktijdig wordt de uitvoergang van de g. submandibularis onder de tong opgespoord en via een tunneltje verplaatst naar de pharynxwand. Deze behandeltechniek vraagt een opnamevan enkele dagen en een narcose van rond één uur. Bij correcte uitvoering is de wondzwelling gering. In de eerste postoperatieve week treedt zwelling op van de g.submandibularis door stuwing. De wondreactie maakt in die tijd het slikken moeilijker en veroorzaakt hyperactiviteit van de andere speekselklieren, zodat afnemen van het kwijlen pas na enkele weken kan worden beoordeeld. 4. Voorzorgen. De behandelmogelijkheden van andere aandoeningen, zoals tonsilhypertrofie, gingivitis, open beet etc. moeten worden overwogen. De correctie van gingivahyperplasie t.g.v. medicatie bij epilepsie kan in één behandeling met de speekselklierextirpatie gebeuren. Steeds wordt vooraf de parotisfunktie bepaald. Een onvoldoende funktie kan de operatieomvang beperken, maar werd tot nu toe niet gevonden. Een te groten rustflow, groter dan 0,2 cc/minuut,betekent meer kans op nu en dan kwijlen ook na de operatie, zeker bij ontbreken van spontane slikactiviteit. De g. parotis is echter zeer gevoelig voor anticholinergica. (Scopoderm pleister achter het oor). De narcose vraagt een algemene beoordeling vooraf. Daarvoor wordt het consult van de kinderarts gevraagd. Gelet wordt met name op de longfunktie en postoperatief ook vooral op het herstel van de darmmotoriek en de blaasfunktie. De operatie zelf is geen grote belasting voor het organisme. De leeftijd. Ook bij gezonde kinderen kunnen langer durende perioden van kwijlen,optreden tijdens de groei of groeispurt. Het lijkt daarom verstandig met een operatieve behandeling te wachten tot de lagere schoolleeftijd. 5. Resultaten. Ongeveer 25 patienten werden in onze kliniek op deze wijze onderzocht en behandeld. Er volgde steeds een aanzienlijke vermindering, tot geheel ontbreken van kwijlen, enigszins afhankelijk van situatie en lichaamshouding Vaak wordt een verbetering van het slikken gemerkt. Daarvan kan de produktie van speeksel in de pharynxboog - de slikreflexzone - oorzaak zijn. Bij patienten, bij wie de cerebrale beschadiging op latere leeftijd is ontstaan gaat het spreken beter. De afgenomen totale speekselstroom kan een nadeel zijn voor het gebit en het tandvlees. De opbouw van de mondflora speelt daarbij een overheersende rol. Gegevens over eventuele verschuivingen in de microflora zijn er niet, zodat de status van het gebit v66r de behandeling zorgvuldig moet worden vastgelegd. Conclusie . Wanneer kwijlen een blijvend probleem is, moet verwijdering van de g.sublingualis en transpositie van de d.submandibularis worden overwogen. De operatie is weinig belastend, terwijl de resultaten beter zijn dan na training of medicatie. Literatuur. Ekedahl, C. Surgical treatment of drooling. Acta Otolaryng 1974;77:215-20 en 1974;78:141-9 Cranin, A.Norman. Sialodochoplasty: An Alternative Surgical Approach to the control of Drooling. J.Oral Maxillofac.Surg. 1982;40:545-8
|