De speekselklieren en de mond

      fig. 1 leeftijdsopbouw

      fig. 2 afname flow rate

      fig. 3 toename latentietijd

  fig. 4 hoge natriumconcentratie

  Uit het symposium "Het syndroom van Sjögren, meer dan een droge mond en droge ogen". (Amsterdam 22 oktober 1999)

L.F.E. Michels. Eindhoven.

Inleiding.

Het gevoel van een droge mond is niet erg verontrustend of reden voor een medisch consult. 

Pas wanneer ook andere klachten, zoals zwelling van de speekselklieren of oogaandoeningen, optreden volgt een hulpvraag. Dan is er voor de arts een probleem. Waar moet aan gedacht worden? Hoe moeten mond en speekselklieren beoordeeld worden.?. Hoe moet de anamnese lopen, wat is er te zien en wat zijn de diagnostische hulpmiddelen?

Waarnemen.

De speekselklieren zijn een doelwit voor de primaire vorm van het syndroom van Sjögren. Normaal zijn ze onopvallend aanwezig. De begrenzing van de gl. parotis is niet palpeerbaar.  De gl. submandibularis is vaak wel te voelen, met een vinger in de mond en die van de andere hand onder de kaakhoek. Voor de niet geoefende hand is in dit gebied differentiatie van een lymfklier moeilijk. In de parotisregio kan een masseterzwelling misleidend zijn. De patiënt zelf wordt vaak door zijn omgeving opmerkzaam gemaakt op een zwelling van de speekselklieren.

Het is van belang te noteren of de zwelling enkel- of dubbelzijdig is. Enkelzijdig is suspect voor een obstructief incident, soms een tumor. Dubbelzijdig verwijst naar een systematische aandoening of achtergrond. Zorgvuldig aftasten leert of een zwelling diffuus is, danwel solitaire knobbels bevat. Drukpijnlijkheid kan wijzen op ontstekingsactiviteit. Dubbelzijdige zwelling van de gl. parotis kan worden verwacht voor bij de bof, diabetes mellitus, sarcoidosis, lipomatose (bij alcoholmisbruik), HIV, anorexia nervosa en enkele hormonale stoornissen, zoals o.m. bij een dysfunctie van de schildklier. Bij ca. 30% van de patiënten met het syndroom van Sjögren treedt blijvende speekselklierzwelling op.

In de mond kan druk op de speekselklieren een fonteintje veroorzaken. Dit is afhankelijk van het volume van de ductus. Het verschijnsel is normaal voor de gl. submandibularis, maar abnormaal bij de gl. parotis. Helaas geeft de visuele indruk van speekselproductie uit de ductus parotideus geen enkele informatie over de functie van de klier. Bij pathologie is die zelfs misleidend.

Onderzoek en anamnese gaan hand in hand. Een klakkende manier van praten roept het beeld van een droge mond op. Navraag leert of er sprake is van een continue droge mond en de duur ervan. Is extra drinken nodig? Wanneer er alleen 's nachts een droge mond gevoel optreedt, wijst dat eerder op het effect van medicatie of van veranderingen in het hart-vaatstelsel. Voor de patiënt is iedere verandering in de speekselklierfunctie wel vlug merkbaar, maar moeilijk te benoemen. Nogal eens geeft hij aan dat er sprake is van teveel speeksel. Vaak laat het meten van de productie daarbij juist een afname zien. De indruk van teveel is dan gebaseerd op een verhoogde slikneiging, die de secretie aanzet, of zelfs  incidenteel kwijlen door controleverlies.

Al bij de eerste indruk kunnen mondhoekrhagaden op een ontregeling wijzen. Behalve het syndroom van Sjögren zijn er ook andere risicofactoren voor het optreden daarvan. Daarbij horen het kunstgebit, eventueel vitamine B 12 deficiëntie of diabetes mellitus.

De slijmvliezen van de mond (keel-neus) worden kwetsbaar wanneer de speekselfilm dun en discontinu wordt. ⁽¹⁾ Kolonisatie van candida albicans en enterobacteriën treedt op en veroorzaakt branderigheid en roodheid. Wanneer in de  smaakpapillen de kliertjes van von Ebner niet functioneren worden de smaakknoppen slecht gereinigd. De smaak neemt af, terwijl bitter blijft "hangen".

Het gebit? Is de parodontale staat conform de leeftijd? De cariësactiviteit is op het eerste gezicht moeilijk in te schatten, maar cariës op ongewone plaatsen, zoals de tandhalzen is verdacht. En de gebitsprothese, sinds hoeveel jaar? Lukt het wel die te dragen? De orale flora verandert aanzienlijk bij patiënten met het syndroom van Sjögren door een toename van paropathogenen. ⁽²⁾ Voor een aantal van hen betekent dit een hogere activiteit van parodontale ontstekingsactiviteit, met een toenemende bloedingsneiging van het tandvlees.

Het denken aan de mogelijkheid van het syndroom van Sjögren is een belangrijke factor bij ieder onderzoek. Epidemiologische kennis is daarbij nodig: de man/ vrouw verhouding ligt bij 10 : 1. De prevalentie wordt aangegeven tussen 1 en 3 % van de volwassen bevolking. ^(3-4)

De spreiding in leeftijdsopbouw in een eigen groep van 90 "nieuwe" patiënten laat een opvallend regelmatig verloop zien. (fig. 1)

Onderzoeken.

De Europese Criteria (1993) ^(5-6) vermelden naast de anamnese, nog een aantal normen, die de insluiting in het syndroom bepalen. Deze criteria sluiten andere diagnoses, zoals hepatitis C en HIV, niet uit. Er moet dus rekening worden gehouden met hogere incidenties van deze ziekten bij patiënten bij wie geconcludeerd is tot het syndroom van Sjögren.⁽⁷⁾

Voor het onderzoek van de mond en speekselklieren zijn van belang:

1.     mond: > 3 mnd droge mondgevoel, recidiverende klierzwelling, drinken nodig bij eten.

2.     biopt: focusscore > 1 per 4 mm2.

3.     afwijkend functie-onderzoek: scintigrafie, sialografie, rustsecretie < 1,5 ml/15 min.

Elk hiervan liet in de afgelopen jaren een verdere ontwikkeling zien.

Sialografie. In het kader van deze bijdrage moet de betekenis van het klassiek sialogram nog eens benadrukt worden. Het contrastbeeld laat bij de gl. parotis verschillende stadia van ectasieën zien. In het röntgenbeeld van de gl. submandibularis zijn deze niet bekend. De ectasieën zijn over het gehele klier verspreid, maar niet altijd gelijkmatig. Ze laten een classificatie toe, zoals die van Rubin en Holt ⁽⁸⁾ : punctate, globular, cavitary en destructive. Die indeling kan echter niet als een eenvoudige stadiëring van het ziekteverloop worden gebruikt. Bijkomende ontsteking speelt een rol. Zo berust de verwijding van de ductus parotideus waarschijnlijk op een secundaire ascenderende bacteriële infectie, zoals die ook bij een obstructieve parotitis wordt gezien. Het histopathologisch substraat van de ectasieën is niet eenduidig. De pathognomie van het beeld van acinaire destructie met epi-myo-epitheliale eilandjes wordt regelmatig ter discussie gesteld.

Sialografisch onderzoek is niet geïndiceerd tijdens een ontstekingsopleving.

Sialometrie. Voor de beoordeling van het verloop van het ziekteproces is er behoefte aan een vorm van monitoring. Sialometrie en -chemie geven die mogelijkheid. De beoordeling van de daarbij verkregen gegevens veronderstelt echter een goede kennis van de normale fysiologie van de speekselklieren. In de kliniek is dit onderzoek niet overal beschikbaar. Voor de separate speekselopvang is de gl. parotis het best bereikbaar. De klinisch klachten van de mond worden echter door het totaalbeeld van alle speekselklieren bepaald.

Bij opvang van speeksel uit linker en rechter ductus parotideus (gelijktijdig) kan de  minuutsecretie met en zonder stimulus worden bepaald. De tijd die verloopt tussen prikkel en secretie, latentietijd of vertragingstijd, is van belang bij de beoordeling van een droge mond. Hij geeft tevens een indicatie van de rustsecretie. Bij stimuleren wordt normaal een minuutvolume > 0,3 ml/min. per klier verwacht. De latentietijd bedraagt ca. 20 sec. en niet meer dan 1 minuut. Het opgevangen speeksel, bij voorkeur meer dan 3 ml./klier, is bruikbaar voor chemisch onderzoek. Tot de basale bepalingen behoren kalium, natrium, bicarbonaat, calcium, ureum, amylase en het totaal eiwit. De osmolariteit maakt een globale verificatie mogelijk.

Ook bij dit type onderzoek geldt, dat een dubbelzijdige afwijking wijst op een systematische achtergrond.  (voor meer informatie zie ook: WWW.chello.nl/~l.michels)

Droge mond.

Bij het onderzoek van de droge mond laat het sialometrisch onderzoek vaak een langere latentietijd zien, oplopend tot meerdere minuten. Dit verraadt een discontinue flow en daardoor kans op een droge mond. Alleen lang aanhoudende prikkeling, zoals tijdens het eten geeft dan nog enig soelaas. Een langere latentietijd en een afname van de secretiesnelheid gaan vaak samen.

 De afgenomen functie kan meerdere oorzaken hebben. In aanmerking komen vooral:

1.     het functieverlies door verminderde prikkeling bij medicijngebruik.

2.     relatief kleine speekselklieren.

3.     verminderde doorbloeding van het klierweefsel.

4.     beschadiging van klierweefsel zoals bij het syndroom van Sjögren (fig. 2-3) of na radiotherapie.

Het anticholinerge effect van medicijnen wordt afleesbaar in een vermindering van de flow rate en en de daar bij passende evenredige daling van de natriumconcentratie.

Wanneer het vaatbed niet kan voldoen aan de hoge eisen van de normale secretie, lijkt er een aanpassing op te treden door activering van meer acini gelijktijdig. Het resultaat daarvan is een matige toename van de secretiesnelheid van speeksel waarin de electrolyten eiwitten in rustconcentraties voorkomen: natrium en bicarbonaat zeer laag (1-2 mmol/l., eiwitten in hogere concentraties.

 Zodra beschadiging optreedt van de actieve pars striata van de uitvoergang vermindert daar de natrium heropname. Dit wordt merkbaar in een scherpe stijging van natrium (fig. 4) en daling van kalium. De eiwitconcentratie neemt aanvankelijk toe, door vochtverlies naar het interstitium. Deze laatste kenmerken maken een differentiatie mogelijk tussen beschadiging en andere oorzaken van een droge mond. De oorzaken van beschadiging, bestraling, virale infectie of een allergische reactie (butazolidine, nitrofurantoine), zijn vaak aanwijsbaar. Bij exclusie daarvan is het onderzoek  een goed hulpmiddel bij de diagnostiek van het syndroom van Sjögren.

Bloedbeeld.

 Naast de andere parameters is ook de bepaling van speekselamylase (meestal totaal amylase minus pancreasamylase) in bloed van belang. Plotselinge beschadiging, zoals bij radiotherapie of de bof, leidt tot een scherpe stijging. Beschadiging met blijvend functieverlies heeft daling tot gevolg. De bepaling van speekselamylase in het bloedbeeld zou een eenvoudige maat kunnen zijn voor de progressie van de klierafbraak. Vaak echter wordt de diagnose gesteld wanneer het beeld compleet is en de secundaire complicaties het klinisch verloop bepalen.

Wat te doen?

De speekselklieren. Ascenderende infecties kunnen veel klachten veroorzaken. De behandeling ervan is gericht op streptococcen, staphylococcen en enterobacterien. Waar mogelijk het antibioticum beginnen na afname voor een kweek. In een rustige fase kan instillatie van dexamethason (0,5 ml = 1 mgr.) de klier voor een langere tijd tot rust brengen. Parotidectomie is zelden op zijn plaats. Bij verdenking op een lymphoom volgt een aspiratiebiopt.

De klachten van de slijmvliezen nemen vaak aanzienlijk af bij onderdrukking van candida albicans. Aan de gebitsprothese moet alle zorg worden besteed. Het heeft altijd zin een kweek te maken van de mucosa ter opsporing van candida albicans. Bij matige of grote groeidichtheid kan behandeling het gevoel van de mond veel prettiger maken. In aanmerking kome met name: Fungizone ^® zuigtabletten, Daktarin ^® orale gel of Nystatine ^® orale suspensie

Activering van de restfunctie van de speekselklieren heeft zin. Daarvoor is stimulering nodig die langer duurt dan minstens 10 minuten. Hieraan voldoet pilocarpine in een dosering van 2,5 tot 5 mgr 3 à 4 daags.^(9-10) Veel kauwproducten schieten tekort, vooral omdat het smaakeffect vlug verdwijnt. Ook bij de opbouw van een maaltijd moet rekenig worden gehouden met de lange latentietijd. Soep of bouillon vooraf aan niet te grote porties blijven de klassieke appetizers. Na iedere vorm van eten is mondreiniging gewenst. De te gebruiken tandpasta moet een fluoride bevatten. Bij gevoelige tandhalzen komen producten als Sensodyne ^®, Darosens ^®of Emoform ^® in aanmerking.

Passieve bevochtiging met een kunstspeeksel is een mogelijkheid die veel aandacht krijgt. Op de Nederlandse markt zijn meerdere kunstspeeksels te verkrijgen. Daartoe behoren Saliva orthana ^®, Xialine ^®en Oral Balance ^®. Het beste lijkt het deze aan te passen bij de individuele behoefte.

Voor de patiënt is de herkenning en erkenning van de ziekte van groot belang. De hulpverlener heeft daarbij een taak die zich niet tot diagnose en reguliere behandeling beperkt, maar die tevens verwijst naar een patiëntenvereniging, eventueel internetinformatie en mailinglists.

Literatuur.

1.     Wolff M, Kleinberg I. Oral mucosal wetness in hypo- and normosalivators. Arch Oral Biol 1998; 43 : 455-62.

2.     Celenligil H, Eratalay K, Kansu E, Ebersole JL. Periodontal status and serum antibody responses to oral microorganisms in Sjögren's syndrome.. J Periodontol 1998; 69 : 571-7. 

3.     Thomas E, Hay EM, Hajeer A, Silman AJ.Sjögren's syndrome: a community-based study of prevalence and impact.. Br J Rheumatol 1998; 37 : 1069-76. 

4.     Dafni UG, Tzioufas AG, Staikos P, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Prevalence of Sjögren's syndrome in a closed rural community. Ann Rheum Dis 1997; 56 : 521-5. 

5.     Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos H, e a. Preliminary criteria for the classification of Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum. 1993; 36: 340-347.

6.     Vitali C, Moutsopoulos HM, Bombardieri S. The European Community Study Group on diagnostic criteria for Sjögren's syndrome. Sensitivity and specificity of tests for ocular and oral involvement in Sjögren's syndrome.. Ann Rheum Dis 1994; 53 : 637-47.

7.     Ramos Casals M, García Carrasco M, Cervera R, Font J. Sjögren's syndrome and hepatitis C virus. Clin Rheumatol 1999; 18 : 93-100. 

8.     Rubin P, Holt JF. Secretory sialography in diseases of the major salivary glands. Americ Journ Roentgenol. 1957;77:575-98

9.     Rhodus NL, Liljemark W, Bloomquist C, Bereuter J. Candida albicans levels in patients with Sjögren's syndrome before and after long-term use of pilocarpine hydrochloride: a pilot study.. Quintessence Int 1998; 29 : 705-10. 

10. Vissink A, Spijkervet FKL, Kalk W, Nieuw Amerongen A van, Bootsma H, Kallenberg CG. Het syndroom van Sjögren. Gevolgen voor de mondgezondheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: 458-62.